Traitement non chirurgical de la maladie de Dupuytren
1. Qu’est ce que la maladie de DUPUYTREN ?
La maladie de Dupuytren est une fibrose rétractile de l’aponévrose palmaire moyenne de la main qui est une membrane située entre les tendons fléchisseurs de la main et la peau. Elle entraîne une flexion progressive et irréductible des doigts.
Le diagnostic de cette maladie est essentiellement basé sur l’examen clinique de votre main.
Le début de la maladie se caractérise par la présence de nodules à l’intérieur de la paume de la main sans rétraction des doigts. Puis progressivement apparaît une bride sous cutanée, longitudinale entraînant une rétraction des doigts. Cette évolution se fait, en général, par poussées.
Il existe plusieurs formes cliniques en fonction de la localisation des brides sur la main et les doigts.
2. Quand doit-on traiter une maladie de Dupuytren ?
Vous pouvez aisément mesurer le degré de votre atteinte en effectuant « le test de la table ». Il consiste à essayer de décoller les doigts du plan de la table sur une main posée à plat. Ce test est positif quand il y a une perte d’extension physiologique. A ce moment là, un traitement est indiqué.
L’importance de la rétraction peut être chiffrée en utilisant la classification de Tubiana. Elle mesure la rétraction globale des doigts qui se cote en quatre stades pour les doigts longs. Le stade 0 correspond au stade nodulaire sans déficit d’extension. Le stade I correspond à une flexion globale entre 0 et 45°, le stade II de 45° à 90°, le stade III de 90° à 135° et le stade IV à une flexion de plus de 135°.
Il existe un traitement médical (aponévrotomie percutanée à l’aiguille) et un traitement chirurgical (aponévrectomie).
3. Quel est le principe du traitement médical (l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille) ?
C’est la seule alternative à la chirurgie. Il s’agit d’une technique ambulatoire dont le but est de sectionner des brides aponévrotiques à l’aide du biseau de l’aiguille. Les brides aponévrotiques sont tout d’abord repérées à la palpation. Après désinfection locale à l’alcool iodée, un mélange d’anesthésiant (4ml de xylocaïne à 2% non adrénaliné) et de corticoïde (1ml d’hydrocortancyl) est injecté dans et à côté de la corde. L’opérateur sectionne progressivement la corde par des mouvements de va et vient de l’aiguille, en étoile, dans la corde. La corde est ainsi fragilisée. Le doigt est ensuite amené en hyperextension ce qui va permettre de rompre la corde fragilisée par le biseau de l’aiguille.
4. Quels sont les résultats de cette technique ?
Les résultats immédiats et à cinq ans sont tout à fait comparables aux résultats chirurgicaux. Une étude prospective réalisée à l’hôpital Lariboisière en 1995, a permis d’étudier 779 patients ayant bénéficié de 3736 aponévrotomies. Le taux de récidive à cinq ans est élevé mais comparable aux séries chirurgicales (50 %). Mais la bénignité et le caractère ambulatoire de cette technique permettent de retraiter ces patients. Les récidives post-chirurgicales peuvent être aussi traitées par aponévrotomie sauf en cas de cicatrice rétractile. Le risque de rupture tendineuse est cependant plus élevé.
Dans cette étude les très bons et bons résultats correspondaient à une amélioration supérieure à 90 %, les assez bons ceux supérieurs à 50 % et comme mauvais ceux inférieurs à 50%.
Les bons et très bons résultats représentaient 93 % des stades I, 78 % des stades II, 71 % des stades III et 57 % des stades IV (2). Deux autres études ont retrouvé les mêmes résultats (3, 4)
5. Quels sont les complications ?
Les accidents sont rares de l’ordre de 1 cas pour 1000 aponevrotomie.
La rupture des tendons fléchisseurs peut survenir quelques jours à quelques semaines après l’aponévrotomie, le plus souvent suite à une contraction forcée des fléchisseurs. Chez les travailleurs manuels, un arrêt de travail de quelques jours est donc souhaitable. En cas de rupture, une réparation chirurgicale rapide est nécessaire pour éviter toute rétraction tendineuse. Depuis 1972, sur 60 000 aponévrotomies, 5 cas de rupture ont été recensé.
La section du nerf collatéral est un accident qui survient dans les formes digitales. Au contact des brides, ce nerf peut avoir un trajet totalement aberrant. Un repérage soigneux est donc nécessaire avant toute intervention digitale (recherche d’une sensation de décharge électrique en début d’anesthésie).(2) .
Il existe d’autres incidents plus fréquents mais bénins : fissures et déchirure cutanées (2 %), dysesthésie transitoire (0,8 %), douleurs post aponévrotomie (0,3 %), infections bénignes (0, 2 %), réaction inflammatoire non microbienne (0,2 %) et hématome bénin (0,2 %).
L’aponévrotomie percutanée à l’aiguille est un traitement simple et ambulatoire de la maladie de Dupuytren. Les résultats à court et à long terme sont identiques au traitement chirurgical et les complications sont moindres.
L’aponevrotomie percutanée à l’aiguille est une pratique délicate qui doit être pratiquée par des médecins formés et entraînés, utilisant le matériel adéquat. Cette notion est de nature à influencer les résultats et à réduire la fréquence des incidents et complications.
6. La collagenase
La collagénase est une enzyme extrait du Clostridium qui dissout les nodules et les corde formant la maladie de Dupuytren. Son nom est XIAPEX ou XIAFLEX.
Le traitement consiste à injecter cet enzyme en un ou deux points de la corde et de casser cette corde par une traction énergique le jour suivant l’injection. En cas d’échec on peut refaire une injection quelques semaines plus tard.
L’efficacité est comparable à l’aponévrotomie à l’aiguille mais on ne peut traiter qu’un doigt à la fois et les incidents en particulier douleurs et fissures cutanées sont retrouvés dans 98% des cas ! Les accidents : ruptures de tendon sont plus fréquents.
De plus l’apparition rapide d’auto anticorps anti collagénase est de l’ordre de 100%
Le cout est bien supérieur à l’aponévrotomie à l’aiguille (500 dollars l’ampoule aux USA)
La collagénase pourrait être utile dans la maladie de Ledderhose et la maladie de La Peyronie (études en cours).
Actuellement cette thérapeutique n’est pas remboursée en France par la sécurité sociale.
- Alnot JY, Tubiana R. Maladie de Dupuytren. Encyclopedie médico-chirurgical. 1998 . 14-068-A-1.
- Lermusiaux JL, Badois F, Lellouche H. Maladie de Dupuytren. Rev Rhum. 2001 ; 68 : 542-7.
- Bléton R. Place de l’aponévrotomie à l’aiguille dans le traitement de la maladie de Dupuytren. Entretiens de Bichat, 1995, orthopédie. Paris : Expansion Scientifique Française ; 122-6.
- Hoet F, Boxho J, Evrard H, Guillaume C, Jacquemin D et al. Maladie de Dupuytren. Revue de 326 patients opérés. Ann Chir Main 1998 ; 7 : 251-5.
